טופס רישום לכנס הבינלאומי ה-11 של העמותה הישראלית להשתלות דנטליות
אנא מלא/י את הפרטים הבאים ולחץ/י המשך.
שם פרטי
*
בעברית בלבד
שם משפחה
*
בעברית בלבד
*
מדינה
Chinese Taipei
Eswatini
Hong Kong SAR of PRC
Macao SAR of PRC
אוגנדה
אוזבקיסטן
אולנד
אוסטריה
אוסטרליה
אוקראינה
אורוגוואי
אזיירביג'ן
איחוד אמירויות ערב
איטליה
איי הבתולה ארה"ב
איי הבתולה הבריטיים
איי טרומלין
איי מריאנה הצפונית
איי מרשל
איי נורטפולק
איי פוקלנד
איי פרטלי
איי קוק
איי קיימן
איי קריסמס
איי שלמה
אינדונזיה
איסלנד
איראן
אירלנד
אל סלבדור
אלבניה
אלג'יריה
אנגולה
אנדורה
אנטיגואה וברבודה
אנטרקטיקה
אסטוניה
אפגניסטן
אקוודור
ארגנטינה
ארה"ב - איים קטנים לחוף ארה"ב
ארובה
אריטריאה
ארמניה
ארצות הברית
אתיופיה
בוטן
בולגריה
בוליביה
בוסניה והרצגובניה
בורונדי
בורקינה פאסו
בחריין
בלגיה
בליז
בלרוס
בנגלדש
בנין
ברבדוס
ברוני
ברזיל
בריטניה
ברמודה
גאורגיה
גאנה
גבון
גואם
גוואדלופ
גוואטמלה
גויאנה
גיברלטר
גינאה
גינאה המשוונית
גינאה הצרפתית
גמאייקה
גמביה
ג'רזי
גרינלנד
גרמניה
גרנדה
דומיניק
דמוקרטיית קונגו
דנמרק
דרום אפריקה
דרום גאורגיה והאיים
דרום סודן
דרום קוריאה
האיטי
הבהאמס
הודו
הולנד
הונגריה
הונדורס
הרפובליקה הדומיניקנית
הרשות הפלסטינית
וייאטנם
ונצואלה
זימבבואה
זמביה
חוף השנהב
טג'יקיסטן
טוגו
טונגה
טוניסיה
טוקלאו
טורקמניסטן
טנזניה
טרינידד
יאן מיאן
יוון
יפן
ירדן
ישראל
כווית
כף ורדה
לאוס
לבנון
לוקסמבורג
לטביה
ליבריה
ליטה
ליכטנשטיין
לסוטו
מאוריטניה
מאוריצוס
מאלי
מדגסקר
מוזמביק
מולדובה
מונגוליה
מונטנגרו
מונצרט
מונקו
מזרח טימור
מיאמר
מיוטה
מיקרונזיה
מלאווי
מלדיבס
מלזיה
מלטה
מצרים
מקדוניה
מקסיקו
מרוקו
מרטיניק
נאורו
נורבגיה
ניגר
ניגריה
ניו גיניאה
ניו זילנד
ניו קלדוניה
ניקרגואה
נמיביה
נפאל
סהרה המערבית
סודן
סומליה
סוריה
סורינם
סיינט הלנה
סיינט לוציה
סיינט פייר ומישלון
סיינט קיטס ונביס
סיירה לאון
סיישל
סין
סינגפור
סינט מרטין חלק צרפתי
סלובניה
סלובקיה
סמואה
סמואה
סן מרינו
סנגל
סנט ברתלמי
סנט מארטן
סעודיה
ספרד
סרביה
סרי לנקה
עומאן
עיראק
פולין
פולינזיה הצרפתית
פורטו ריקו
פורטוגל
פיג'י
פיליפינים
פינלנד
פלאו
פנמה
פקיסטן
פרגוואי
פרו
צ'כיה
צפון קוריאה
צרפת
קובה
קולומביה
קומורוס
קוסובו
קוסטה ריקה
קוראסאו
קזחסטן
קטר
קירגיסטן
קיריבטי
קמבודיה
קמרון
קנדה
קניה
קפריסין
קרואטיה
רואנדה
רומניה
רוסיה
ריוניון
רפובליקת מרכז אפריקה
רפובליקת קונגו
שבדיה
שוויץ
תאילנד
תורכיה
תימן
שם המוסד
תפקיד
דואר אלקטרוני
*
טלפון נייד
*
אנא רשמו שם באנגלית לצורך תג שם
Title
Dr.
Prof.
Mr.
Ms.
שם משפחה באנגלית
*
באותיות גדולות בלבד
שם פרטי באנגלית
*
באותיות גדולות בלבד
*
אני מאשר/ת קבלת דיוור מ"כנס ישראל" לצורך קבלת עדכונים בנוגע לכנס אליו נרשמתי בטופס זה בלבד
אני מאשר/ת קבלת דיוור ועדכונים מ"כנס ישראל" בנוגע לכנסים ואירועים עתידיים דומים
אנא סמן את סוג החברות בעמותה
*
חבר עמותה רופא ותיק
חבר עמותה רופא צעיר
לא חבר עמותה
עקב חוסר פעילות בקרוב תנותק מהמערכת
המשתמש ינותק מהמערכת בעוד
דקות
הישאר במערכת
